缓解大医院儿科门急诊压力，社区医院分流该怎么做

发布时间：2025-05-07　点此：774次

11月27日下午五时许，在首都儿科研讨所隶属儿童医院（下称“北京儿研所”）急诊分诊台等候了一天的年青妈妈林倩，踮着脚，视野跳过人群，投向左前方的急诊大屏——“正在就诊患者”排到了260号左右。此刻手握着290多号就诊单的她，总算舒了一口气。

类似的儿童就诊难的场景也发生在首都医科大学隶属北京儿童医院（下称“北京儿童医院”）。27日下午三点半左右，北京儿童医院当天呼吸科现已不再放号，“肺炎序贯”最早可约时刻为29日，“内科归纳”当天的预定号则排到了1000号以外。北京儿童医院毗连另一家私立医院——北京新世纪儿童医院，该院门口喇叭重复播报着“就诊顶峰车位已满，请快速经过”。

“11月份就诊量比夏天增长了130％~140％，比9月份增长了30％~50％。”北京清华长庚医院儿科副主任、主任医师晁爽近来告知记者，现在医院的就诊量仍在顶峰。

“就像春运的火车站相同。”一名被家长牵着走出北京儿童医院大厅的小女子如是说。

北京疾控中心最新监测数据显现，11月13日~19日，北京市共陈述法定盛行症37293例，该数据是前一周（14744例）的2倍以上，更是远超5月份新冠感染二阳峰值期（1004例）的盛行症陈述病例数。

北京之外，上海、广州、郑州、安徽等多地儿童专科医院、归纳医院医师亦对榜首财经记者称，10月份以来，儿科、呼吸科、归纳内科等科室门急诊继续承压。

针对大医院人员密布、等候时刻长，穿插感染危险较高的现状，国家卫健委相关负责人23日在承受新华社采访时表明：“主张症状较轻的患儿首选究竟层医疗卫生机构、归纳医院儿科等就诊，在儿童专科医院就诊清晰医治计划今后，也可以经过医联体转诊究竟层医疗机构进行后续医治或居家医治。”

可是，记者近来在调研中发现，相较于患儿拥堵的公立二三级医院和私立医院，多地社区医院仍以成人和晚年患者为主。尽管多地卫健委已发布辖区内供给儿科医治服务和儿童输液的社区医院名单，但这些名单中的医院，适当份额还不能为14岁以下儿童供给医治服务，多名受访患儿家族、上级医院医师则对底层确诊和医治仍有顾忌。与此一起，大医院就诊顶峰没有度过，儿科重症救治压力已悄然增大，有医院反映住院病房床位也呈现求过于供的现象。

作为城市医疗服务体系的“神经末梢”，社区医院在此次儿童呼吸道盛行症高发季为何仍显得分流乏力？在一些患儿家族、上级医院医师不信赖的背面，是由于底层短少儿科医师、护理，硬件配套缺乏，仍是由于此轮儿童感染确诊和医治难度更大？为何此轮感染潮中儿童受影响更大？

社区医院检测、确诊分流效果不明显

我国疾控中心免疫规划首席专家王华庆近来表明，多病源监测成果显现，近期呼吸道感染性疾病不同年纪集体首要盛行的病原体不同。1~4岁人群以流感病毒、鼻病毒为主；5~14岁人群以流感病毒、肺炎支原体、腺病毒为主；15~59岁人群中以流感病毒、鼻病毒、新冠病毒为主；60岁及以上人群以流感病毒、人偏肺病毒和一般冠状病毒为主。

另据武汉协和医院感染科主任赵雷介绍，由上呼吸道感染引起的疾病症状，首选药物医治首要分为两大类：一类是病因医治的药物，不同病因有不同的医治计划；另一类是对症医治的药物，比方头痛发热的，就服用一些镇痛退热的药物操控症状，咳嗽或有痰就服用止咳化痰药等。

确诊病因，是精准医治的榜首步，也是多地期望凭仗分级医治，疏解大三甲医院和儿科专科医院就诊人流的环节。

以北京朝阳区为例，依据该区卫健部分发布的“可供给儿童医治服务”医疗服务机构名单，可以供给支原体检测服务、印象医治服务的社区卫生服务机构别离有49家和47家。

记者进一步整理发现，该区六所一级医院均供给儿科诊前检测查验服务，其间最少的一家供给血常规和C反响蛋白(CRP)两项，最多的一家则供给血常规，C反响蛋白，甲乙流、支原体和呼吸道合胞病毒抗原，甲乙流、副流感病毒、支原体、呼吸道合胞病毒、腺病毒、衣原体和柯赛奇病毒抗体。部分二级医院则在供给呼吸道病毒五联抗原检测（甲乙流、呼吸道合胞病毒、腺病毒、肺炎支原体）、胸部X光，肺部CT。

记者在北京儿研所和北京儿童医院问询了解到，现在这两家医院均可以凭仗其他医疗机构3日内的确诊成果进行就诊。

但值得注意的是，在前述两家儿童专科医院内科、急诊科门诊候诊区里，现场排队交纳检测费的患儿家长仍然川流不息。

进一步深究背面的原因，榜首财经记者发现：现在，北京儿童医院和北京儿研所均供给诊前检测服务，其间北京儿童医院分诊台可为发热、咳嗽吐逆及腹泻等症状患儿提早开具退烧药、血常规、甲乙流、支原体核酸等检测项目，检测成果在1~3小时出具，儿研所则可提早为患儿开具末梢血常规检测，检测成果在0.5~1小时出具。

“专科医院检测品种更全，也更精准，加上检测成果出来都不必定能排上（就诊）号，所以我了解到的大部分患儿家族仍是会挑选现场检测。此外来这儿治病的孩子病况发展都比较快，也不扫除医师依据患儿的临床表现从头要求检测或添加检测项目，那样不就更误事？”在北京儿童医院，一名刚刚取到检测成果的患儿母亲如是说到。

一名上海某儿童专科医院呼吸科主任进一步告知记者，相同是做血常规检测，底层医疗机构和上级医疗机构所供给的检测目标也或许也存在差异。“比方，归纳医院和儿童专科医院一般会在一般的白细胞、红细胞、血小板检测之外，添加C反响蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)和血清淀粉样蛋白A(SAA)等对炎症评价的细化目标。社区医院或许不完全具有。”

但从另一个视点来看，多名临床医师和受访专家也表明，大三甲医院和儿童专科医院供给的检测或许更准，但其临床效果也不该过火高估，一起，也不是一切检测都有必要试一遍。社区全科医师儿科医治的软实力提高更为要害。

晁爽以北京清华长庚医院为例介绍说，现在，该院可以对甲乙流、肺炎支原体等首要的呼吸道常见病原体进行抗原、抗体或核酸检测。但核酸检测一般需求4~5小时出成果，临床运用相对较少。现在，针对门急诊发热的患儿，一般要求其查看血常规、C反响蛋白和支原体抗体，假如呈现高热，则会进一步要求其查看流感抗原。

“化验检测在临床工作中的确很重要，它关于清晰病原菌，给予精准医治都是很有含义的，可是临床医师不会一味地依托化验查看，他会依据患儿临床表现、症状体征、疾病盛行状况、结合实验室查看做出归纳的判别。”河南省儿童医院南院区普内科一病区、急诊医学科学科主任宋春兰进一步对记者表明。

她举例说，现在的确有少部分患儿存在多种病原体混合感染的状况。比方，肺炎支原体肺炎兼并腺病毒、肺炎支原体肺炎兼并盛行性感冒等。在冬天多种呼吸道病原体一起盛行的布景下，进行抗原检测，或许呈现适当份额的假阴性，或许呈现假阳性，也或许呈现几种病原微生物一起阳性，那么究竟哪一种病原微生物感染了，是不是多种微生物混合感染了，都需求医师归纳剖析，不能单单依托化验单。

宋春兰以为，现在其实许多社区卫生服务中心已具有常见呼吸道病毒抗原快检的才能，理论上一部分患儿可以在社区完结确诊，这样可以为上级医院分流一部分轻症患者，并削减患儿穿插感染的危险。但这建立在大众具有底层首诊认识的基础上。“要进行健康宣教，底层医疗机构的效果尚待进一步发掘。”

香港大学生物医学学院教授、病毒学专家金冬雁对记者表明，在临床实践中，患儿家长是否对一家医疗机构信赖，不只取决于该医疗机构的“硬件”，也取决于“软件”——现在国内底层医疗机构全科医师的儿科确诊才能仍有待获得更多家长的认可。事实上，除了少量大城市，更广大区域的社区底层病原学检测短板问题难以一时刻补齐。由于病原学检测试剂灵敏度和可及性的问题，要想百分之百识别出患儿致病原因并不实际。上呼吸道感染更有或许采纳的是对症医治，应加强底层儿科常用药品储藏，保证药品供给。

“下转”堵点：低龄儿童输液需求难满意，重症患儿阶段性添加

除了执行底层首诊，怎么承受上级医院下转来的补液、雾化的需求，也是执行分级医治的重要一环。尽管现在多地社区医院已开设或增设输液区，延伸服务时刻，但“上级医院不敢放，底层医院不敢收”的难题仍然待解。

27日下午3点半左右，北京儿童医院内科候诊区，六旬左右的李慧正坐在候诊区的终究一排，双手护着正在输液的孙子，以防被不断路过的人群抵触。“清晨从海淀区打车来西城区的，排队挂早上的门诊号，医师复诊后，缴费、取药，比及输液时发现，输液区没方位了。”

这已非李慧在北京儿童医院待的榜首个整天了。一周前，孙子呈现高热、咳嗽等症状，本着就近准则，她开端带孙子去往海淀区某二级归纳医院儿科就诊，彼时孙子的支原体抗体检测成果为阴性，依据医嘱按细菌性支气管炎医治，但孙子发热和咳嗽的状况并没有缓解。所以她便带孙子前来北京儿童医院就诊，复查了血常规，并进行甲乙流及支原体咽拭子检测，终究判别为肺炎支原体感染。医师主张先输2天阿奇霉素，假如温度没有得到及时操控，再考虑经过其他药物方法来按捺炎症。

“但孙子输液用方每天一开，输液几天就得挂几天号。”李慧说。

记者了解到，“每天都要因输液而重复挂号”是一向以来多地儿科就诊时比较常见的做法。

“现在儿研所的输液处方不隔天运用，输液药物不能外带。”一名儿研所输液室值勤护理对记者说。

该名护理还说到，现在儿研所输液区夜间坚持敞开，但由于患儿输液用方是否更新，每日需由复诊医师决议。换言之，输液室是家长在医院奔走的终究一站，此前家长需完结挂号、就诊、缴费、取药等系列流程。由于次日门诊正常在早上8点之后开端，所以即使一大早就来医院“报导”，家长仍然免不了阅历患儿输液“扎堆”。

晁爽以为，从医疗安全的视点，儿童输液依据患儿当日复诊时的临床表现，有时还需求结合血常规、病原学、印象学等检测进行归纳判别。这背面原因至少有二：一是儿童病况改变非常快，随时有或许需求依据循证规范和医师判别去换药或加药；二是儿童对药物比较灵敏，其过敏、耐药等危险较之成人更杰出。

26日，“健康我国”微信公号发布了全国各地供给儿科医疗服务机构信息，现在多地社区医院已可以对既往一般状况杰出、病况相对安稳的儿童供给外带药输液服务。

以北京为例，记者整理发现，在该市250家社区医院中，有超越一半的社区医院注明供给输液服务。但输液儿童大都有年纪约束，也即6岁以上或10岁以上，而且需求患儿在上级医院至少完结一次输液医治，医治计划不改变且不存在不良反响的状况下，开具上级医院确诊证明，经社区院医师评价后，方可继续医治。

海淀区某社区医院中心主任27日告知记者，实际上，现在社区医院更乐意承受14岁以上的儿童。不接纳低龄儿童的原因之一是短少儿科专科医师。“咱们中心有一名儿科医师，这现已是不多见的了。但一名儿科医师工作时刻究竟有限，近一段时刻，一天接诊70~100个患者，现已挨近极限。”

“主张仍是去儿研所看看比较保险，咱们这儿只要全科医师。小朋友病况改变快，别延误了。”28日下午，当记者依据前述名单指引，来到朝阳区某家可以为“10岁以上孩子评价血管条件后供给输液服务”的社区医院，相关医务人员表明，近几周以来，前来问诊、取药的以中晚年人居多，没有呈现回来社区医院补液的儿童患者。

临床医师之外，了解儿科的护理缺口问题亦不容小觑。

前述上海儿童专科医院呼吸科主任说到了底层护理对儿童输液的三点才能缺乏：其一，儿童静脉血管比较细，3岁以下儿童乃至需求在头、脚处扎针，“这是一件需求长时间培育的娴熟活”，尤其是新冠疫情三年，底层护理相关训练和供给服务的时机愈加缺失，才能有所后退；其二，关于病况相对安稳的患儿，在大医院，护理看到患儿症状缓解，会及时与医师交流，继而考虑是否需求及时削减输液的次数或计量，但这在底层很难做到；其三，输液中如若患儿呈现不良反响，或遇到突发状况，是否可以做好转诊前的紧迫救治，亦待进一步调查。

此外，安徽医科大学第二隶属医院内科学（盛行症）主任医师张振华对榜首财经记者剖析说，在今冬以肺炎支原体感染、流感为代表的呼吸道疾病感染潮中，儿童住院和重症病例有所添加，这也导致归纳医院和儿童专科医院的医治压力一向难以疏解。

至于儿童住院率上升的原因，张振华调研时发现，除了患儿基数大和难以避免的“免疫负债”问题外，因重症而住院的患儿中，有适当份额是在感染肺炎支原体之后，呈现了阿奇霉素耐药。

27日《天然》杂志（nature）官方征引香港大学盛行病学家本杰明·考林（Benjamin Cowling）的观念对我国儿童肺炎感染原因进行剖析。本杰明·考林也提出，尽管一般用大环内酯类抗生素医治由细菌引起的肺炎，但过度依靠这些药物导致病原体产生了耐药性。研讨显现，北京区域肺炎支原体对大环内酯类的耐药率在70%~90%。这种耐药性或许导致本年由肺炎支原体引起的高住院率，由于它会阻碍医治和推迟支原体肺炎感染的康复。

晁爽相同感受到，10月至今，医院因呼吸道感染而住院医治的患儿增多，重症患儿也有所增多。这些患儿有的在承受正规医治7天后仍继续发热、肺部印象学所见加剧、呈现肺外并发症等。

她剖析以为，一方面，本年是肺炎支原体感染“大年”，抗生素耐药问题导致必定份额的患儿医治周期较长。而在本年肺炎支原体感染呈低龄化特征的背面，有一部分原因是低龄儿童在此前三年疫情期间没有触摸过相关致病微生物。另一方面，本年流感季较往年提早到来，没来得及接种当季流感疫苗，或许在肺炎支原体、腺病毒等呼吸道感染的康复期中，兼并感染流感，也会导致患儿病况加剧。

（文中林倩、李慧为化名）

告发/反应